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MP SEGUROS - PERFIL DE SEGUROS
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Dados do Segurado
Segurado:
CPF:
Data de Nascimento: ___/___/____ Idade atual:
RG: Órgão emissor: Dt. Emissão:
Endereço:
Bairro: CEP:
Cidade: UF
Contados: Res. Com. Cel.
E-Mail: CNH:
Dados do Principal Condutor
Nome:
Relação com Segurado:
Pessoa que utiliza o veículo 85% da semana? ( ) Sim ( ) Não
CPF: RG
Data de Nascimento: ___/___/_____ Profissão:
Estado Civil:
Documento do Veículo esta em nome do Segurado? ( )Sim ( )Não
Residem com o principal condutor, pessoas entre 18 a 27 anos?
( ) Sim ( ) Não
Quer cobertura para essa faixa etária conduzir o veículo segurado?
Sim ( ) ( ) Masc. ( ) Fem. Não ( )
Garagem na residência? ( ) Sim ( ) Não
Tipo de Residência: Casa ( ) Apto ( )
Utiliza para Trabalhar? ( ) Sim ( ) Não com Garagem:( ) Sim ( ) Não
Utiliza no exercício de trabalho? ( ) sim ( ) não
Utiliza para Estudo?( ) Sim ( ) não com Garagem: ( ) Sim ( ) Não
Seguro Novo: ( ) ou Renovação ( ) Vigência ____/___/____
Kilometragen: Diária Mensal:
Seguradora: Classe de Bônus:
Número da Apólice: CI:
Coberturas: DM - R$ DC – R$
APP - Morte Invalidez
Utilizou a apólice por sinistro nesta vigência? ( )Sim ( )Não
Veículo Roubado/Furtado nos últimos 24 meses? ( ) Sim ( )Não
Dados do Veículo
Marca/Modelo:
Potência 2 Porta ( ) 4 porta ( )
Ano/ Modelo: ________/_________
Renavam:
Chassis:
Placa:
Combustível: ( ) Gasolina ( ) Álcool ( ) Diesel ( ) Flex
Kit Gás: ( ) Sim ( ) Não R$
Dispositivo Anti-Furto: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Cor: Alienado? ( ) Sim ( )Não
